Schmerzpsychotherapie aus (kognitiv-) verhaltenstherapeutischer Sicht

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zählt zu den häufigsten Psychotherapieverfahren, die in Ergänzung zu medizinischen Maßnahmen bei Patienten mit überwiegend chronischem Schmerz zum Einsatz kommen. Sie geht in erster Linie davon aus, dass die Art und Weise, wie wir mit unseren Gedanken, unseren Gefühlen und mit unserem Verhalten auf Stress in unserem Alltag reagieren und damit körperliche Schmerzen im Hier und Jetzt aufrechterhalten oder sogar verstärken können (s. Abb. 1). Wobei der Schmerz selbst oft schon ein hoher Stressfaktor ist. Dabei sind im Einzelfall komplexe Wechselwirkungen mit organisch/körperlichen Faktoren zu beachten, die eine gute Zusammenarbeit des behandelnden Arztes mit einem, wenn möglich, auf Schmerz spezialisierten Psychotherapeuten erfordern. Zahlenmäßig seltener sind Schmerzzustände, die durch psychischen Stress allein verursacht werden (s. Schmerz und Psyche).

Störungsmodell der KVT im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie

Kognitive Verhaltenstherapie geht davon aus, dass körperliche Schmerzen durch folgende Einflüsse ausgelöst, verstärkt oder aufrechterhalten werden: Psychosoziale Stressoren, wie zum Beispiel anhaltende Konflikte mit Kollegen oder Vorgesetzten am Arbeitsplatz, ebenso Konflikte mit dem Partner, mit Kindern oder anderen Personen (z.B. Eltern). Betroffen werden davon die unterschiedlichsten Körperbereiche. Meist ist der Stress mit einer erhöhten Muskelspannung (z.B. im unteren oder oberen Rücken, in der Kaumuskulatur aber auch in der Muskulatur des Magens/Darms) verbunden. Auf hormonellem Weg (z.B. verstärkte Ausschüttung von Stresshormonen wie Cortisol) kann es zudem dazu kommen, dass man schmerzempfindlicher wird.

 

Auch körperliche Stressauslöser sind zu nennen, wie zum Beispiel anhaltend einseitige (z.B. vornüber gebeugte) Körperhaltungen, oder die häufige Wiederholung bestimmter Bewegungsabläufe, die zu Überlastungen von körperlichen Strukturen (Muskeln, Bänder, Gelenke, Bandscheiben) führen. Dies kann zu Schmerzen im Rücken, aber auch im Arm (z.B. der sog. Tennisarm) oder in anderen Körperteilen führen. Einseitige Körperhaltungen werden z.B. durch unseren Arbeitsplatz von außen erzwungen, aber auch „innere Zwänge“ in Form automatischer (verinnerlichter) Gedanken und Verhaltensweisen spielen bei der Aufrechterhaltung von Schmerzen eine erhebliche Rolle. Führt beispielsweise eine dauerhaft vornüber gebeugte Haltung zu Schmerzen im Rücken, würden diese durch günstige Gedanken („ich bräuchte eine Pause“) und daraus resultierendes Verhalten (tatsächlich kurze Pausen einzulegen)  gemindert. Durch Gedanken des Durchhaltenwollens („Stell‘ Dich nicht so an, Du kannst Dich heute Abend ausruhen“), des Bagatellisierens („Ist nicht weiter schlimm“) und Ignorierens („einfach nicht beachten“) sowie damit verbundene Durchhaltestrategien (trotz Schmerzen jegliche Art von Aktivität zunächst zu Ende zu bringen) werden diese Schmerzen verstärkt.

Genauso ungünstig ist die „ängstlich-meidende Schmerzverarbeitung“, wenn z.B. anhaltende Schmerzen als sehr bedrohlich erlebt werden, Furcht und Angst auslösen und im Verhalten eine extreme Bewegungsangst gezeigt wird, d.h. man verzichtet nicht nur kurzfristig auf sportliche Aktivitäten, sondern man meidet alle möglichen körperlichen Aktivitäten (z.B. Spazierengehen), um seinen Schmerzen auszuweichen. Nicht selten erleben Menschen beide Extremformen der Schmerzverarbeitung an einem Tag. Wenn der Schmerzgeplagte zum Beispiel während der Arbeitszeit „tapfer durchhält“, aber am Abend, wenn die Schmerzen durch die fehlende Ablenkung sehr viel stärker wahrgenommen werden, dann plötzlich mit starken Angstgedanken (Katastrophisieren) reagieren (z. B. „Was ist, wenn diese Schmerzen überhaupt nicht mehr aufhören? Habe ich eine schlimme Krankheit?“) und sich zunehmend passiver Verhalten.

Weitere Schmerzverstärker sind die mit dem Schmerz verbundenen bio-psycho-sozialen Folgen und wie wir darauf reagieren. Wenn Schmerzen nicht in absehbarer Zeit auf medizinische Maßnahmen ansprechen, führen sie häufig zu Schlafstörungen, erhöhter Müdigkeit am Folgetag, vermehrter Anstrengung, dennoch alle Alltagspflichten zu erfüllen. Dies führt auf Dauer zu Erschöpfung und Gefühlen des Versagens mit depressiver Stimmung. Resignative Gedanken („Hilf-/Hoffnungslosigkeit“), wie auch die vermehrte Anstrengung führen dann in den Teufelkreis einer zunehmenden Schmerzverstärkung.

 

KVT: Zielsetzung und therapeutisches Vorgehen

Kognitive Verhaltenstherapie versucht, ungünstige Gedanken- und Verhaltensmuster im Umgang mit möglichen Stressoren wie auch mit den Schmerzen selbst aufzuspüren, diese in enger Abstimmung zwischen Patient und Therapeut in kleinen Schritten zu verändern, um auf diesem Weg aus den verschiedenen Teufelskreisläufen zwischen Stress, Schmerz, verstärktem Stress und verstärkten Schmerzen wieder herauszukommen.

Das Aufspüren ungünstiger automatischer Gedanken und Verhaltensweisen erfolgt u.a. über sog. Situationsanalysen. Das heißt, der Patient wird ermuntert, sich an eine typische Situation so lebendig zu erinnern, wie möglich. Dies können Stresssituationen aus dem Arbeitsleben sein, überhaupt typische Situationen, in denen Schmerzen stärker werden. Der Therapeut begleitet seinen Patienten dabei, quasi wie mit einem Mikroskop, den Ablauf einer solchen schmerzauslösenden/schmerzverstärkenden Situation zu erkennen, d.h., welche automatischen/gewohnten, in Bruchteilen von Sekunden ablaufenden Gedanken aufgetreten sind, von welchen Gefühlen diese begleitet wurden und mit welchen Verhaltensweisen wir dann reagieren. Darüber hinaus wird geschaut, welche Handlungsmöglichkeiten ein Patient grundsätzlich kennt, um diese oder ähnliche Situationen zu bewältigen und unter welchen Umständen er diese ausführt oder unterlässt. Diese Situationsanalysen können durch systematische Selbstbeobachtungen (u.a. durch ein Schmerztagebuch) des Patienten zu Hause sehr gut ergänzt werden.

Im Laufe einer oder mehrerer Situationsanalysen werden typische Gewohnheiten (Verhaltensmuster) gedanklicher und verhaltensmäßiger Stress- oder Schmerzbewältigung entdeckt, die dem Patienten entweder nicht bewusst sind, oder die grundsätzlich bewusst sind, die er dennoch aufgrund des gewohnheitsmäßigen Ablaufs nicht ohne Weiteres ändern kann.

Gemeinsam werden Therapeut und Patient in einem zweiten Schritt Änderungsziele vereinbaren. Diese sollten in Form benennbarer günstiger Gedanken und/oder Verhaltensweisen so konkret als möglich formuliert werden. Ein wichtiges Element verhaltenstherapeutischen Arbeitens ist dabei, diese Änderungen in kleine, machbare Schritte aufzuteilen. Auf einem solchen Weg ist es dem Patienten jeder Zeit möglich, innezuhalten und ggfs. Ziele zu verändern. Dies ist notwendig, da Ängste vor unerwünschten Veränderungen den Erfolg der Therapie verhindern bzw. hinauszögern können. Ein weiterer wichtiger Punkt in der Therapie ist, sich auch für kleine positive Veränderungen in den Gedanken oder im Verhalten zu loben und diese anzuerkennen.

Neues  Verhalten, d.h. zum Beispiel, dem Kollegen in einer Konfliktsituation mit selbstsicherem Verhalten entgegenzutreten, wird zunächst in der Therapie in Rollenspielen erprobt. Hier erlebt der Patient in einem Schonraum, wie sich verschiedene alternative Verhaltensweisen anfühlen hinsichtlich des Schwierigkeitsgrades (wie leicht/schwer), ob sie den eigenen Vorstellungen entsprechen („passt dies Verhalten zu mir? Bin ich das noch?“) und wie effektiv sie sind (z.B.: führt das wirklich zu weniger Ärger oder Angst? Führt das Verhalten zu mehr Entspannung, zu weniger Schmerzen oder auch zu einem gelasseneren Umgang mit einer Konfliktsituation?). Im Rahmen des Rollenspiels kann der Therapeut die Rolle des Gegenparts übernehmen, im Laufe des Prozesses auch mal den Part des Patienten, um modellhaft neues Verhalten zu demonstrieren. In Gruppentherapien werden Mitpatienten zu Rollenspielpartnern. Im Laufe der Therapie werden konkrete „Hausaufgaben“ vereinbart, die der Patient dann in seinem Alltag umzusetzen versucht. Seine Erfahrungen werden im folgenden Therapiegespräch besprochen.

Besonders bei hartnäckigen Verhaltensmustern ist es häufig so, dass langjährige, bis in die Kindheit hineinreichende Lernerfahrungen dazu führen, dass die Denk- und Verhaltensgewohnheiten sehr verfestigt sind und somit positive Änderungen blockieren können. Ziel der KVT ist es, auch diese tief sitzenden Lernerfahrungen zu erkennen. Dies ermöglicht dem Patienten, seine im Hier und Jetzt  erlebten Verhaltensmuster besser zu verstehen und einzuordnen und seine Motivation zu erhöhen.

Normalerweise wird die KVT  mit wöchentlich einer Stunde durchgeführt. In der Endphase der Therapie werden die Sitzungen aber über einen längeren Zeitraum (alle 2, 4 oder 6 Wochen) verteilt, der individuell zwischen Patient und Therapeut vereinbart wird. Dies hat den Sinn, erreichte Verhaltensänderungen mal längere Zeit ohne Therapie auszuprobieren  und Rückfällen vorzubeugen, weil man oft erst über einen längern Zeitraum erkennen kann, ob sich „alte“ Gewohnheiten wieder eingeschlichen haben, die dann noch unter der Therapie besprochen werden können.

 

KVT: Bei welchen Schmerzformen?

Bei chronischen Schmerzerkrankungen strebt die KVT an, Patienten eine spürbare Schmerzlinderung und trotz verbleibender Schmerzen ein aktiveres und erfüllteres Leben zu ermöglichen. In jüngerer Zeit wird die KVT zunehmend auch bei nicht-chronischen Schmerzen (subakute Schmerzen) empfohlen, insbesondere bei Rückenschmerzen. So wird verhindert, dass leichte Schmerzformen, die wie etwa ein grippaler Infekt immer wieder einmal auftreten können,  nicht in ein chronisches Stadium einmünden.

Autorin: Monika Hasenbring